Lo primero que tenemos que preguntarnos es, ¿qué es la fibromialgia?
Por el Dr. Jonatan Pérez Toro *
La fibromialgia fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una nueva entidad clínica en 1992, denominándola como “síndrome de fibromialgia” y fue incorporada a la clasificación internacional de enfermedades.
La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico generalizado acompañado de síntomas generales como la depresión, ansiedad, fatiga o alteraciones del sueño. Se describe como un trastorno de la modulación del dolor, caracterizado por dolor musculoesquelético difuso, crónico, rigidez matutina, sueño no reparador, cansancio y asociado, con frecuencia, a cefaleas, colon irritable, fenómeno de Raynaud, síndrome seco y trastornos emocionales. Presentan disfunción cognitiva como alteración de la concentración y falta de memoria.
¿Qué ocurre en la fibromialgia?
Una característica común en las personas con fibromialgia es que presentan hiperalgesia difusa (dolor incrementado a un estímulo normalmente doloroso) y/o alodinia (dolor a estímulos normalmente no doloroso), acompañado de una serie de síntomas mediados por el sistema nervioso central (SNC), tales como: fatiga, dificultad de memoria, trastornos del sueño y ánimo… Todo esto evidencia un problema fundamental de amplificación del dolor o de su procesamiento en el Sistema Nervioso Central, hechos que están corroborados por la presencia de estos mismos fenómenos en los estudios de neuroimagen funcional y en los desequilibrios de neurotransmisores implicados en el dolor.
En los pacientes con fibromialgia se ha observado aumento de los niveles de sustancia P. La sustancia P puede producir una inflamación neurógena y una serie de síntomas (alodinia, hiperalgesia, dermografismo) que remedan la hiperalgesia de la fibromialgia.
Se cree que el dolor muscular está relacionado con anormalidades del metabolismo energético del músculo. Se han encontrado alteraciones musculares como zonas de degeneración y de regeneración, zonas de aspecto apolillado y melladuras o desflecamientos de las fibras, existiendo áreas subsarcolémicas de acúmulo de glucóngeo, sin evidencia de inflamación. Diversos estudios han demostrado la presencia de marcadores de estrés oxidativo en la fibromialgia sugiriendo, de este modo, la posibilidad de su implicación en la fisiopatología de la enfermedad. Se ha sugerido que los niveles de Coenzima Q10 pueden funcionar como un importante marcador de disfunción mitocondrial. Se ha propuesto un posible origen inmunológico, por su asociación a enfermedades con base inmune, pero no existen datos suficientes que lo apoyen.
En estos pacientes se encuentran alteradas las respuestas de los sistemas de estrés (el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) y el sistema nervioso simpático), lo que podría ser una de sus etiologías. Parece que existe una hiperactividad simpática y de las neuronas que producen hormona para la liberación de corticotropina. Parece que diversas alteraciones en el metabolismo, transporte y recaptación de la serotonina, en la sustancia P, así como en los niveles y producción de citoquinas y endorfinas podrían tener un papel en la patogénesis de la fibromialgia.
¿Cómo se diagnostica la fibromialgia?
Los criterios del Colegio Americano de Reumatólogos (ACR) de 1990 para la definición de la fibromialgia son: Dolor definido como: quemante, pulsátil, penetrante, hormigueante; que se agrava con: frío, cansancio, estrés, sueño insuficiente, humedad y ansiedad.
1. Historia de dolor difuso. Se considera difuso cuando está presente en: lado izquierdo del cuerpo, más lado derecho del cuerpo, más encima de la cintura, más debajo de la cintura, más esqueleto axial (una de las cuatro posibilidades: cervical, torácico, lumbar o torácico anterior).
2. Dolor a la palpación digital en 11 o más de los 18 puntos sensibles. La palpación digital debe ser realizada con una presión aproximada de 4 kg. Para que un punto sensible se considere positivo, el paciente debe afirmar que le duele. El dolor generalizado tiene que haber estado presente durante al menos 3 meses.
Según los criterios ACR 2010, se considera que un paciente cumple criterios diagnósticos de fibromialgia si cumple 3 condiciones:
1. Índice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7 y gravedad de los síntomas (SS-Score) ≥ 5, o WPI 3 – 6 y gravedad de los síntomas ≥ 9.
2. Los síntomas se han presentado con la misma intensidad durante al menos 3 meses.
3. El paciente no padece otra patología que pueda explicar el dolor.
¿Es muy frecuente la fibromialgia?
La prevalencia de la fibromialgia en los países industrializados oscila entre el 0,5% y el 4% en la población general, siendo 11 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, sobre todo en el rango de edad de los 30 a 60 años. La edad de presentación más frecuente es entre los 40 y 50 años. En España existen entre 400.000 – 1.2000.000 pacientes que sufren fibromialgia.
¿Aparte del dolor, cuáles son los síntomas más frecuentes de la fibromialgia?
La fibromialgia presenta numerosos síntomas acompañantes tales como: dolor muscular, síndrome de intestino irritable, fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en abdomen, entumecimiento u hormigueo, mareos, insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en abdomen superior, nauseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, sequedad boca y prurito.
Otros síntomas son el fenómeno de Raynaud, urticaria/ronchas, zumbidos en los oídos, vómitos, acidez estomacal, ulceras orales, perdida de/cambio en el sabor, sequedad de ojos, sensación de falta de aire, pérdida del apetito, erupción cutánea, sensibilidad al sol, dificultades para oír, fácil aparición de moratones, pérdida de cabello, aumento de la frecuencia miccional con dolor al orinar y espasmos de vejiga.
¿Hay alguna prueba específica de fibromialgia?
El diagnóstico se establece por las manifestaciones clínicas. Se recomienda solicitar una bioquímica general, hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, que deben ser normales. Es aconsejable un estudio del sueño en pacientes con una historia con trastorno del mismo.
Los pacientes con fibromialgia no presentan alteraciones bioquímicas en ninguna prueba diagnóstica de rutina, por lo que surge la necesidad de encontrar nuevos marcadores diagnósticos de la enfermedad. Existen pocas alteraciones de laboratorio y radiológicas atribuibles a la fibromialgia. Los estudios electrofisiológicos son normales en la fibromialgia.
Se debe evaluar periódicamente la intensidad del dolor (con métodos uni y multidimensionales). Además, se deben utilizar los cuestionarios de calidad de vida, de capacidad funcional, valoración psicológica, depresión y ansiedad.
¿Hay algún tratamiento curativo en fibromialgia?
Lamentablemente, a día de hoy no existe ningún tratamiento curativo.
El tratamiento debe ser multidisciplinario, multimodal y multiprofesional. Debido al desconocimiento de su etiología, en estos momentos no se conocen tratamientos efectivos para abordarla.
Por el momento, solo podemos paliar la sintomatología asociada con resultados parciales. Diversas guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes deben recibir educación sobre la naturaleza de la fibromialgia y la importancia de jugar un papel activo en su propio cuidado.
Debe reforzarse continuamente la importancia de la reducción del estrés, el sueño y el ejercicio. El tratamiento farmacológico puede ayudar aliviando algunos síntomas, pero los pacientes rara vez consiguen una mejora significativa si no adoptan estas estrategias de automanejo.
Los fármacos con más evidencia y eficacia en el tratamiento de la fibromialgia son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, ciclobenzaprina) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina), que mejorarán la calidad del sueño, el estado de ánimo, la sensación de fatiga y el dolor.
El tramadol debería ser utilizado en el tratamiento del dolor moderado a severo que no responde a otros tratamientos. Entre los opiáceos, solo el tramadol y la metadona (antagonista de los receptores NMDA) parecen ser útiles en el tratamiento de la fibromialgia.
Los corticoesteroides y los opiáceos (exceptuando metadona y tramadol) no han demostrado mayor eficacia en los ensayos clínicos realizados, por lo que no es aconsejable su empleo. La hiperactividad del sistema opioide endógeno en la fibromialgia, podría explicar por qué los opiáceos parecen ser ineficaces y dosis bajas de naltrexona parecen ser un nuevo tratamiento prometedor. Existe evidencia de que los opiáceos pueden empeorar la hiperalgesia de la fibromialgia, así como otros estados de dolor centralizados, que conduce a hiperalgesia inducida por opioides.
Estoy cansado/a de medicamentos, ¿no hay otros tratamientos eficaces en fibromialgia?
Las terapias no farmacológicas mejor estudiadas son la educación, la terapia cognitivo-conductual y el ejercicio, con fuertes niveles de eficacia sobre su eficacia en la fibromialgia.
Muchos pacientes con fibromialgia tienden a la catastrofización. Este fenómeno desadaptativo tiene tres componentes importantes: la rumiación, la magnificación y la indefensión, por lo que, los pacientes tienen pensamientos de preocupación constante, exageran sobre su dolor y se perciben incapaces de controlarlo.
En la Unidad del Dolor de Clínica el Carmen trabajaremos junto al paciente en técnicas de afrontamiento activo para mejorar la resiliencia. Este concepto, importado de la metalurgia, nos habla de la resistencia o entereza de ciertos materiales de no sufrir cambios a pesar de una fuerte presión externa. En el campo de la psicología, se refiere a la capacidad que tenemos para que, a pesar de sufrir situaciones estresantes, no seamos afectadas psicológicamente por ellas. Esta es una capacidad innata pero se entrena.
El apoyo psicológico con estrategias cognitivo-conductuales, el biofeedback y la terapia física con ejercicios de estiramiento muscular y la hidroterapia, parecen influir en la intensidad de los síntomas.
En nuestra Unidad el Dolor ofrecemos técnicas específicas para tratamiento de la Fibromialgia:
- Ciclo de anestésicos locales intravenosos (ALIV): consiste en la administración de lidocaína intravenosa durante 5 días consecutivos. La lidocaína es un anestésico local que actúa a nivel de los centros de percepción y procesamiento del dolor. Los pacientes con fibromialgia con cuadros de hipersensibilización central y periférica experimentan un alivio significativo de los síntomas de alodinia e hiperalgesia mejorando la fatiga y el descanso nocturno.
- Técnicas intervencionistas dirigidas a tratar patología dolorosa específica. Un paciente con fibromialgia puede tener una lumbociatalgia por una hernia de disco lumbar, una trocanteritis o una fascitis plantar, entre otras muchas patologías que generan dolor. Existen numerosas técnicas específicas como la ozonoterapia, bloqueos epidurales, bloqueos nerviosos periféricos, radiofrecuencia pulsada, etc. que ayudarán a nuestros pacientes con fibromialgia a sobrellevar su síndrome doloroso crónico.
- Acupuntura médica contemporánea realizada por profesionales sanitarios especializados en dolor crónico. En casos bien seleccionados, es eficaz en el tratamiento de la fatiga, los trastornos del ánimo y del sueño.
Conclusiones
La fibromialgia es un problema de salud importante con grandes repercusiones en diferentes áreas: individual, familiar, social y laboral.
Se requiere un gran esfuerzo por parte de las administraciones sanitarias, asociaciones de pacientes y asociaciones científicas para dar visibilidad a este problema de salud pública. En Guadalajara, la asociación AFIGUADA (Asociación de Enfermos de Fibromialgia y Fatiga Crónica de Guadalajara) es una herramienta excelente al servicio de la comunidad para dar visibilidad y proveer diferentes herramientas para ayudar a estos pacientes.
La fibromialgia requiere un tratamiento multidisciplinar. Es necesaria la implementación del Proceso Asistencial Integrado que permita, optimizando los recursos disponibles, alcanzar el mayor alivio del dolor y del sufrimiento así como la reincorporación de los pacientes a sus actividades cotidianas.
Muchos de nuestros pacientes sufren de lo que se ha venido a denominar como estrés relacional. Este estrés tiene 3 componentes fundamentales: estigmatización, incomprensión y falta de apoyo social percibido. Muchos de nuestros pacientes con fibromialgia vienen a nuestras consultas cansados, frustrados. A muchos les han dicho que son unos “cuentistas” o “perezoso/as”.
En la Unidad del Dolor multidisciplinar de Clínica El Carmen elegimos cuidarte. ¡Cuéntanos tu caso y te ofreceremos un tratamiento personalizado!
¡Conocemos la fibromialgia, todo nuestro equipo de traumatología, medicina interna, fisioterapia, podología y anestesiología queremos ayudarte!
Clínica El Carmen: creamos cultura médica
El doctor Jonatan Pérez Toro es médico anestesiólogo y director de la Unidad del Dolor de la Clínica El Carmen de Guadalajara. También es el coordinador de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz, sección de Anestesiología.
En Clínica El Carmen de Guadalajara queremos ofrecerte informaciones serias y rigurosas sobre cuestiones médicas que a todos nos preocupan. Porque una sociedad informada es una sociedad más libre y está mejor preparada para afrontar el día a día.
En Clínica El Carmen de Guadalajara contamos con una gran cartera de especialidades médicas, entre ellas Medicina de Familia, Análisis Clínicos y Test COVID, además de un completo equipo de fisioterapeutas y especialistas en rehabilitación y tratamiento del dolor, que de forma multidisciplinar resolverán todas tus dudas y te ayudarán a encontrar el mejor tratamiento para esta y otras cuestiones.
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